1

LUGAR Y FECHA:

 
SOCIO NRO:

APELLIDO Y NOMBRES:

TIPO Y NRO DOC:

FECHA NAC:

ESTADO CIVIL:

DOMICILIO PART:

PROVINCIA:

LOCALIDAD:

TELEFONO:

E-MAIL:

 
LEGAJO Nº:

Socio:
—Por favor, elegí una opción—ActivoJubilado
LEGAJO Nº:

LUGAR DE TRABAJO:

DEPENDENCIA:

TELEFONO LABORAL:

 
IMPORTE SOLICITADO: $

CANTIDAD DE CUOTAS:
—Por favor, elegí una opción—123456789101112
FORMA DE PAGO:
—Por favor, elegí una opción—DebitoCaja de Ahorro
 
CBU:

TIPO Y NRO DE CUENTA:

BANCO:

 
Solicito que el importe correspondiente, sea depositado en mi cuenta corriente suministrada.
Declaro conocer y aceptar en un todo las condiciones Estatutarias y Reglamentales bajo las cuales se solicita el presente anticipo.
Autorizo a la Asociación Mutual de Aduanas, a descontar de mis haberes el monto correspondiente al total del presente anticipo.
 
Firma

Recibo de sueldo:

Recibo de sueldo 2:

Δ