1 LUGAR Y FECHA: SOCIO NRO: APELLIDO Y NOMBRES: TIPO Y NRO DOC: FECHA NAC: ESTADO CIVIL: DOMICILIO PART: PROVINCIA: LOCALIDAD: TELEFONO: E-MAIL: LEGAJO Nº: Socio: —Por favor, elegí una opción—ActivoJubilado LEGAJO Nº: LUGAR DE TRABAJO: DEPENDENCIA: TELEFONO LABORAL: IMPORTE SOLICITADO: $ CANTIDAD DE CUOTAS: —Por favor, elegí una opción—123456789101112 FORMA DE PAGO: —Por favor, elegí una opción—DebitoCaja de Ahorro CBU: TIPO Y NRO DE CUENTA: BANCO: Solicito que el importe correspondiente, sea depositado en mi cuenta corriente suministrada. Declaro conocer y aceptar en un todo las condiciones Estatutarias y Reglamentales bajo las cuales se solicita el presente anticipo. Autorizo a la Asociación Mutual de Aduanas, a descontar de mis haberes el monto correspondiente al total del presente anticipo. Firma Recibo de sueldo: Recibo de sueldo 2: Δ