Solicitud de Afiliación DECLARACIÒN JURADA FAMILIAR Sólo para cónyuge e hijos menores a 21 años (Incluido en la cuota social) Todos los abajo declarados cuentan con Gerdanna Salud (Líder en prestaciones medicas), Cass (Servicios de sepelio) entre otros servicios. Por ser socio es acreedor de un Seguro de vida por $100.000, deberá declarar quiènes son acreedores del mismo y què porcentaje Nombre y Apellido Vínculo filial Estado Civil Fecha Nac. D.N.I. CUIL/CUIT Porcentaje del seguro de vida Nombre y Apellido Vínculo filial Estado Civil Fecha Nac. D.N.I. CUIL/CUIT Porcentaje del seguro de vida Nombre y Apellido Vínculo filial Estado Civil Fecha Nac. D.N.I. CUIL/CUIT Porcentaje del seguro de vida Nombre y Apellido Vínculo filial Estado Civil Fecha Nac. D.N.I. CUIL/CUIT SOCIOS ADHERENTES Hijos mayores a 21 años y personas fuera de su grupo familiar (No incluido en la cuota social - Abona) Nombre y Apellido Vínculo filial Estado Civil Fecha Nac. D.N.I. CUIL/CUIT GERDANNA —Por favor, elegí una opción—SINO CASS —Por favor, elegí una opción—SINO Nombre y Apellido Vínculo filial Estado Civil Fecha Nac. D.N.I. CUIL/CUIT GERDANNA —Por favor, elegí una opción—SINO CASS —Por favor, elegí una opción—SINO Nombre y Apellido Vínculo filial Estado Civil Fecha Nac. D.N.I. CUIL/CUIT GERDANNA —Por favor, elegí una opción—SINO CASS —Por favor, elegí una opción—SINO Nombre y Apellido Vínculo filial Estado Civil Fecha Nac. D.N.I. CUIL/CUIT GERDANNA —Por favor, elegí una opción—SINO CASS —Por favor, elegí una opción—SINO Solicito se me extienda el certificado de Servicio de Sepelio cuyas condiciones declaro conocer y aceptaren su totalidad. DECLARO BAJO JURAMENTO que los familiares detallados dependen de mí, y conforme al contrato respectivo, procede sean amparados en dicho servicio. CERTIFICO que todos los datos presentados son reales, responsabilizándome por lo inserto. NOTIFICACIÓN: SOCIOS ADHERENTES Los Sres. Socios adherentes tienen derecho a percibir el presente servicio, según su edad a la fecha. Hasta 65 años, 180 días. De 66 a 80 años, 365 días. GRUPO FAMILIAR Titular y grupo familiar hasta 65 años inmediato. De 66 a 80 años, 180 días. a) Presentar constancia de aquellas personas que manifiesten tener a cargo Certificado por juez de paz y dos testigos. b) Acta de nacimiento de hijos a cargo legal de los padres de aquellas personas que no estuviesen unidos en legítimo matrimonio y cargo legal de los pares (esposo y esposa), solteros, de no ser así serán automáticamente socios adherentes c) Al cumplir la mayoría de edad (21 años) los hijos pasaràn automáticamente a ser adherentes y deberán pagar el importe correspondiente. De no estar de acuerdo, se deberá comunicar a la mutual tal decisión Firma y aclaracion Firme dentro del recuadro gris Realice su firma usando el mouse si esta en una pc o dibújela con su dedo desde su celular Sin la firma el formulario no será válido Δ
